内镜下内痔治疗

　　近期由中华医学会消化内镜学分会内痔协作组牵头组织，探索和制定了中国内镜内痔早期微创治疗的指南和共识，结合本次会议和既往内镜下微创治疗会议，小编整理收集了一些会议期间大家比较关心且在具体诊疗操作过程中高频出现的问题，希望对大家有所帮助，具体回答者有中华医学会消化内镜学分会内痔协作组组长武汉协和医院刘俊教授、上海交通大学医院附属新华医院徐雷鸣教授、西安高新医院宋瑛教授、南京医科大学第二附属医院张发明教授、黔东南州人民医院黄秀江教授等。

　　1.肝硬化合并内痔出血，用套扎还是硬化治疗?

　　有文献报道内镜下注射硬化疗法和内镜下胶圈套扎术都是治疗肝硬化合并出血性内痔的有效方法。与内镜下注射硬化疗法相比，内镜下胶圈套扎术与更少的疼痛和更高的患者满意度有关。内镜下胶圈套扎术对进展期肝硬化患者也更安全。

　　2. 内镜下胶圈套扎还可以注射硬化剂吗?

　　内镜下胶圈套扎是解决痔脱垂，痔核向上牵拉后体积会缩小，如果有出血，可以打硬化剂。如果一次性套扎联合硬化治疗，倒镜操作硬化治疗可能会受到结扎球的影响，如果顺镜做，是切线方向，可能不如倒镜精准，所以建议分期治疗。

　　3. 套扎术后是否需要常规用抗菌素?

　　套扎一般很少用抗菌素，注射硬化剂较深者可以根据情况使用抗菌素。

　　4. 脱垂与出血同样明显的内痔如何选择?

　　脱垂和出血同样严重的内痔，行痔上套扎可以缓解脱垂，如果距离齿状线较近，套扎时很容易把齿状线吸进去，病人会疼痛，出血风险也会增加，所以一定要明确齿状线。硬化也可缓解部位脱垂。如果以出血为主，建议硬化，凝血功能差的患者硬化要比套扎的风险小。

　　5.套扎部位的选择

　　目前国内医师多在痔核上进行套扎，但痔核的套扎可能破坏部分肛垫，对肛垫的解剖及其功能产生一定的影响，比如肛门闭合不全，引起大便次数增多等;痔核上的套扎，套扎环脱落后可能增加出血的风险等;痔核上相对密集的套扎，可增加病人的肛门坠胀不适等。痔上直肠黏膜套扎(肛直线上缘直肠黏膜组织套扎)，不破坏肛垫(痔组织)，保留肛门结构和功能的完整性，避免了可能的肛门闭合不全所致大便次数增多等，痔上直肠黏膜套扎可避免直接套扎痔核可能增加的出血风险，也可减少套扎后肛门坠胀感。

　　6. 正镜倒镜的优劣及注意细节

　　内镜倒镜观察内痔部位可以获得较满意的观察视野，在内痔的诊断具有重要作用。倒镜套扎是从下往上的吸引，有可能吸入更多的痔核组织或肛门齿状线下的皮肤组织，导致病人疼痛等并发症;若正镜套扎，套筒的杯口下缘对准肛直线，是从上往下的吸引，则不易吸入更多的痔组织，更不会吸引套扎肛门齿状线下的皮肤组织，避免的相关并发症的发生，总之各有优劣，根据具体情况选择。

　　7 .套扎环脱落时间及可能并发症

　　套扎环一般在术后5天左右脱落形成溃疡，可能会有少量出血，属于正常现象，暂不需要处理，如果有便血或大便时出很多血，建议患者立即和内镜中心医生联系，急诊处理。

　　8.慢性病对内镜下痔治疗的影响

　　病人若有高血压、糖尿病等疾病请告知内镜中心医师，术后血压增高会导致出血、血糖控制不理想不利于溃疡的愈合等，应每天监测血压、血糖等并控制在正常范围。

　　9 内镜下内痔治疗后随访时间

　　建议病人在术后1周、2周、4周分别进行肛门直肠检查，患者无需做肠道准备，只需排空大便后(直肠腔处于空虚状态)，医生用内镜观察直肠肛门情况。以便医生进一步了解术后治疗效果，提高病人的安全性。

　　10. 内镜下内痔治疗后溃疡愈合时间

　　套扎治疗后形成的溃疡需2-4周时间愈合，瘢痕的牵拉作用可复位肛垫、缩小痔核，进一步改善症状。但一次治疗并不能一劳永逸，部分痔脱出较重的病人需多次治疗。健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便的通畅等是减少痔疮复发的关键。

　　11 .内镜下硬化治疗选择什么型号的针

　　一般选择4mm长、25G细针头，肠道是污染的肠管，长针注射有一定的风险，扎深了可达肌层，如果原液用量偏大，易形成溃疡，或遇到患者免疫功能低下，易造成盆腔感染;对于内镜下硬化应该在黏膜下形成硬化桩，而不是硬化球这样能更好的上提肛垫，避免疼痛或溃疡的发生，这方面正镜下长针更有优势，对于熟练者则长短针均可。

　　12. 内镜下内痔治疗什么时候用抗生素

　　内痔泡沫硬化治疗一般不需要用抗菌素，除非存在盆腔感染，一般选用头孢三代+甲硝唑。

　　13. 泡沫硬化剂全周注射是否会引起肛门狭窄?

　　泡沫硬化剂不会，一般打4-5个点，多不会超过6个点，量少;除非全部的原液打在黏膜下，而且打的量比较多。

　　14 .怎样把握注射在齿状线以上的安全的距离?

　　先辨别齿状线，离齿状线0.5cm以上注射是不会疼痛的，不要顶着齿状线或齿状线以下注射，倒镜注射是肯定打不到齿状线以下的。

　　15 .内痔泡沫硬化对肛门息肉或皮赘是否有治疗价值?

　　内痔泡沫硬化是治疗痔核，肛门息肉或皮赘一般是在齿状线以下，在麻醉下直接切掉就行了。

　　16 .用聚桂醇原液治疗内痔，发生溃疡的几率有多大?

　　溃疡的形成跟注射点、注射深度、注射量有关，如果注射在血管内，每个点量不超过2ml，一般不会发生溃疡，如果注射量大，部位较深、形成溃疡的机会增大。

　　17. 如何辨别齿状线?

　　如果白光辨别不清齿状线，可以通过NBI观察是有帮助的，再不行还可以通过倒镜辨别柱状上皮和鳞状上皮的分界线。

　　18. 痔核较小，如何鉴别是否属于内痔?

　　内痔痔核较小，没有出血就没有必要做治疗，没有脱垂也没有必要做治疗。

　　19. 内痔治疗肠道准备是清洁灌肠还是喝泻药?

　　建议喝泻药把肠道充分清洁干净，先进行全结肠检查排除其他疾病再行内痔治疗，肠道清洁越干净，并发感染几率就越低。

　　20. 内痔硬化治疗如何收费?

　　收经肠镜下特殊治疗、一根注射针、一支聚桂醇的费用;有的地方收“枯痔疗法”，有些地方按注射点收。

　　21. 内痔硬化治疗并发溃疡如何处理?

　　并发溃疡建议加高锰酸钾液坐盆、加塞栓剂、可酌情用抗菌素、进食软食，口服炎症性肠病(IBD)患者用的短肽营养粉，在小肠充分吸收，让患者尽量不产生大便，让肛肠充分休息，一般创面愈合也是很快的。

　　22. 内痔硬化治疗有无异位栓塞的可能性?

　　内痔血管网丰富，静脉压力低，一般不会发生异位栓塞，而使用泡沫硬化剂跑不远，没地方跑，目前做了那么多例，没有发现异位栓塞。

　　23 .内痔硬化治疗是边退边注形成硬化桩，还是扎进去直接注射?

　　用短针直接注射不能形成硬化桩，建议边慢退边打，针扎进去后，往回带一点再打，不要扎进去后全打下去，以防扎至肌层。

　　24.内痔硬化治疗，如何进行第二次治疗，间隔多长时间为宜?

　　一般是间隔3个月左右;如果硬化治疗后，1-2周仍出血，建议追加治疗，如果出血明显减少，可以3个月后再复查再决定是否需要继续治疗，不需要做得太积极，因为内痔出血不象食道胃底静脉曲张破裂出血那么凶险，内痔出血是手指都能压得住的地方，一般不会影响到生命。

　　25 内痔硬化治疗是否注射到血管内，血管旁，包括黏膜下注射?

　　有些血管比较细，看得到未必打得精准，泡沫硬化剂打到血管旁，疤痕形成后也会产生纤维化压迫血管，1-2ml的泡沫硬化剂打到黏膜下也比较安全。

　　26 刚做完EMR，接着做内痔硬化治疗是否要换注射针?

　　因为内镜黏膜切除术(EMR)是黏膜下注射，内痔是血管内注射，部位不同，不排除会带有细菌，为了安全起见，建议换针。